Итоговый доклад о результатах расследования катастрофы самолета "Сухой" RRJ-95B, регистрационный номер 97004, разбившегося на горе Салак, Западная Ява, 9 мая 2012 г.

Во время этого полета на борту воздушного судна находилось 45 человек, а именно: 2 пилота, 1 штурман, 1 инженер по летным испытаниям и 41 пассажир — 4 сотрудника ЗАО "ГСС", 1 работник завода по производству двигателей самолета (SNECMA) и 36 приглашенных, из них 34 гражданина Индонезии, 1 гражданин США, 1 гражданин Франции.

Планируемый полет осуществлялся в соответствии с правилами полета по приборам (ППП) на высоте 10000 футов в течение 30 минут, при этом запас топлива был рассчитан на 4 часа. Разрешенное для данного полета воздушное пространство находилось в районе "Богор", в то же время пилот полагал, что полет согласован в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР на расстоянии 20 морских миль.

Имеющаяся в самолете карта не содержала информации о районе "Богор" в качестве района испытаний военных самолетов, а также о контуре окружающих район гор.

Во время данного полета командир воздушного судна (КВС) управлял самолетом, второй пилот осуществлял мониторинг. В кабине пилота в кресле наблюдателя на откидном сиденье находился представитель компании-покупателя.

В 0720 по всемирному координируемому времени (UTC) или в 1420 по западному индонезийскому времени (WIB), самолет взлетел с ВПП 06, затем повернул направо в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР и поднялся на высоту 10000 футов.

В 0724 UTC (1424 WIB) пилот связался с диспетчерской службой "Jakarta Approach" и проинформировал, что самолет находится на радиале 200 ХЛМ ВОР и достиг высоты в 10000 футов.

В 0726 UTC (1426 WIB) пилот запросил разрешения на снижение до высоты в 6000 футов, а также на полет правым кругом. Соответствующее разрешение было дано диспетчером "Jakarta Approach".

Снижение до 6000 футов и полет по кругу были запрошены для того чтобы самолет не находился слишком высоко в связи с планируемой посадкой в аэропорту "Халим" на ВПП 06.

В 0732:26 UTC (1432 и 26 секунд по западному индонезийскому времени, в соответствии со временем, зафиксированным бортовым самописцем) самолет столкнулся со склоном горы Салак на радиале 198 и 2 8 морских милях от ХЛМ ВОР, или в координатах 0642´45´´S, 10644´05´´Е на высоте 6000 футов над уровнем моря.

За тридцать восемь (38) секунд до столкновения система предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) сработала в виде звукового предупреждения "ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ, ПЕРЕЙДИТЕ К НАБОРУ ВЫСОТЫ" ("TERRAIN AHEAD, PULL UP"), за этим шесть (6) раз последовало предупреждение "ИЗБЕГАЙТЕ ЗЕМЛИ" ("AVOID TERRAIN"). КВС выключил TAWS, поскольку предположил, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем в базе данных.

За семь (7) секунд до столкновения система предупреждения самолета сработала в виде звукового предупреждения "ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО" ("LANDING GEAR NOT DOWN").

Предупреждение "ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО" срабатывает в случае, если самолет находится на высоте менее 800 футов над поверхностью земли и шасси не выпущено.

В 0750 UTC (1450 WIB) сотрудник диспетчерской службы "Jakarta Approach" обнаружил, что самолет "Сухой" RRJ-95B исчез с экранов радаров. Звукового предупреждения перед исчезновением самолета с экранов радаров не последовало.

10 мая 2012 г. (на следующий день) Национальный комитет по поиску и спасению Индонезии (БАСАРНАС) установил местонахождение самолета.

В катастрофе самолета погибли все члены экипажа и пассажиры, а сам самолет был полностью разрушен.

15 мая 2012 г. был  найден речевой самописец. Он обгорел, однако модуль памяти находился в хорошем состоянии и содержал двухчасовую запись хорошего качества.

31 мая 2012 г. был обнаружен бортовой самописец полетных данных. Он находился в хорошем состоянии и содержал 150 часов записи 471 параметра.

Записи обоих бортовых самописцев ("черных ящиков") были расшифрованы в лаборатории КНКТ специалистами из КНКТ при наблюдении специалистов из России.

С самописцев удалось считать все параметры. В соответствии со считанными параметрами поломок в системе самолета во время его полета не обнаружено.

В результате реконструкции полета, сделанной после происшествия, установлено, что система TAWS работала исправно. Реконструкция также показала, что столкновения можно было избежать, приняв превентивные меры за 24 секунды после первого предупреждения TAWS.

Диспетчерская служба "Jakarta Approach" не установила минимальную границу высоты для того, чтобы задать самолету вектор в определенном районе, а система звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW) у диспетчера не сработала, в результате чего самолет столкнулся с горой.

Примечание: вектор — это направление, которое задается сотрудником диспетчерской службы пилоту через радар.

В результате расследования было установлено, что катастрофа произошла в результате сочетания нескольких факторов:

а. Экипаж самолета не принял в расчет гористый рельеф местности на маршруте полета, что было обусловлено различными факторами. В результате экипаж игнорировал предупреждения системы TAWS;

b. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому был задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак;

с. Внимание пилота было отвлечено длительными разговорами, не связанными с полетом. Это стало причиной того, что пилот, управлявший самолетом, не сразу изменил направление полета самолета, когда тот отклонился от заданной траектории во время разворота.

По завершении процесса расследования катастрофы, Генеральный директорат воздушного сообщения Министерства транспорта Индонезии, компания "PT Angkasa Pura II", занимающаяся организацией воздушного движения в Индонезии, и ЗАО "ГСС" приняли ряд мер в области безопасности.

Национальный комитет по безопасности на транспорте выпустил срочные рекомендации, а также рекомендации области безопасности для Генерального директората воздушного сообщения, международного аэропорта Сукарно-Хатта, Департамента авиационной промышленности Министерства промышленности и торговли России и ЗАО "ГСС".

Председатель национального комитета по безопасности на транспорте
Татанг Курниади